《苏州市社会基本医疗保险管理办法》 制定说明

关于《苏州市社会基本医疗保险管理办法》的

制定说明

《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（以下简称《办法》）是2016年苏州市政府规章立法计划项目，对我市于2007年颁布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第102号）进行修订，已于2016年7月27日经苏州市政府第56次常务会议讨论通过。现将《办法》修订情况说明如下：

一、《办法》的修订背景

（一）坚持依法行政的要求。2011年7月1日《中华人民共和国社会保险法》正式施行，随后一系列配套法律法规政策制度相继出台，我市于2007年颁布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（以下简称原《办法》）部分规定与新的上位法存在不一致，需要通过修订来符合依法行政的要求。

    （二）贯彻市委市政府工作部署。《苏州市流动人口积分管理办法》于2016年1月15日正式施行，根据市委、市政府关于流动人口积分管理工作的统一部署，需要修订居民医保参保范围条款来契合流动人口积分入医的要求。

（三）医疗保险实践工作的需要。原《办法》颁布实施以来已逾八年，在此期间，我市医疗保险事业进一步发展，通过修订可将近年来我市医保事业发展的最新成果在规章中得到体现，使先进经验得到总结和推广。

    二、《办法》的修订过程

    市政府高度重视《办法》的修订工作，主要领导和分管领导分别提出明确要求。市人社局作为《办法》送审稿的起草单位，按照立法程序和立法要求，于2015年11月正式启动修订工作，及时成立工作小组，制定实施方案，明确总体要求、工作重点和时间步骤。经过政策梳理、实施评估、调研论证，征求意见、反复修改，形成了《办法（送审稿）》,于3月11日书面报市政府。市法制办依法对《办法（送审稿）》进行审核。修订中，重点开展了以下工作：一是通过中国苏州网站等进行立法公示，采取新闻媒体函件征求意见等方式广泛征求社会公众意见。二是召开市发改委、财政局、卫生计生委和民政局等相关部门座谈会，苏州大市医保条线座谈会和县级市板块座谈会，听取系统内外意见。与财政局、民政局等部门对草案中涉及的重大政策调整问题进行了专题会商，达成一致意见。三是委托专业评估公司，向相关参保单位、参保职工、参保居民、学生及其家长、定点医药机构等发放了共计2万份调查问卷，对《办法》修订可能涉及的社会稳定风险进行全面评估，评估结论认为在风险化解措施、建议和社会稳定工作预案得到充分落实的情况下，《办法》修订出台的决策实施为低风险，可予实施。在此基础上，人社局、法制办多次逐条进行复核、修改，形成《办法》草案报市政府常务会议审议。2016年7月27日苏州市人民政府第56次常务会议讨论通过。

    三、《办法》的主要内容

修订后的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，十章共70条。第一章总则，主要是关于目的依据、适用范围、基本原则、政府职责和部门职责等6条；第二章职工基本医疗保险，主要是关于参保范围、职工医保基金、个人帐户和统筹基金、地方补充保险、门诊特定项目、住院待遇和最低缴费年限等13条；第三章城乡居民基本医疗保险，主要是参保范围、居民医保筹资、门诊待遇、门特待遇、住院待遇、结算期和待遇享受时间等10条；第四章补充医疗保险，有企业补充、长期护理保险、职工子女医疗补助和机关事业单位人员补助4条；第五章社会医疗救助，有资金筹集和管理、救助对象和救助方式3条；第六章社会医疗保险基金管理，主要是关于预算管理、征缴单位及其责任、转移接续、医疗保险终止、风险准备金计提与使用和结付方式等12条；第七章定点医药机构协议管理，主要是关于设置规划、协议签订和执行、定点医药机构分级、定点医药机构费用结算和告知义务等8条；第八章监督和检查，主要是关于参保人员就医管理、联合执法、专家评审委员会等5条；第九章法律责任，主要是关于骗取医疗保险待遇处理、社会保险服务机构违法处理、诚信管理和刑事责任等5条；第十章附则，主要是关于标准制定、离休干部统筹和实施时间等4条。修订后的《办法》规定了社会医疗保险的原则、制度框架、各医保险种的筹资和待遇标准、基金管理、定点医药机构协议管理、监督检查等内容，明确了违反医疗保险管理规定的罚则。

四、几个问题的说明

（一）取消从职工基本医疗保险基金向学生医疗保险基金划转资金的规定。

本次修订取消了原《办法》规定“社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数的5‰划转至学生医保基金”这一规定。

（二）调整医保统筹基金划转医疗救助基金的方式。

2012年国家大病保险意见出台后，我市重新修订出台了《苏州市社会医疗救助办法》（苏府规字[2012]6号），因此，本次修订将医保统筹基金划转医疗救助基金方式改为按2012年制订的《苏州市社会医疗救助办法》规定执行。

（三）调整风险准备金管理规定。

本次修订调整了风险准备金管理规定，明确 “风险准备金按职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金收入的5%计提，达到上年度基金12个月平均支付水平或上年度出现收不抵支时不再计提。风险准备金列入财政专户管理，按险种分别核算，专款专用”。

（四）调整享受职工医保退休待遇最低缴费年限的规定。

本次修订调整为“累计缴费年限男满25年，女满20年，实际缴费年限达10年以上（含10年）”。同时为与原《办法》衔接，我们对一些特殊人员设定了除外条件，如公务员调动、转业军官安置、高层次、高技能人才以及其他市政府确定的人员，从而既贯彻了上级政策又兼顾了非本人原因造成的实际缴费年限不足问题，减轻了参保人员负担，有利于保持社会稳定。

（五）  调整职工基本医疗保险费单位缴费比例的规定。

    本次修订取消了原《办法》9%的明确规定，将该条款修改为“用人单位的缴费标准按照有关规定执行”；同时，灵活就业人员缴费比例不作具体规定，改为“按单位和在职职工缴费比例之和缴纳”，以便与我市目前阶段性下调职工基本医疗保险费的现状相衔接。

（六）  降低基本医疗保险基金划转地方补充基金比例。

为平衡各项基金安全性，保证每项基金的可持续性运行，本次修订将基本医疗保险基金划转地方补充医疗保险基金比率调整为0.5%。

（七）修改非本市户籍人员子女参加城乡居民医保条件。

根据《苏州市流动人口积分管理办法》的相关规定，修改为“非本市户籍人员的子女首次参加城乡居民基本医疗保险的，应当符合市人民政府相关规定”。

（八）新增内容。

新增了符合国家医药卫生体制改革要求的分级诊疗、支付方式改革等内容；新增了近年来我市医保管理中行之有效的管理措施：如参保人员就医管理、联合执法、专家评审和举报奖励等内容；新增了按照国家简政放权深化行政审批制度改革要求的定点医药机构协议管理内容；新增了对未来我市医疗保险制度发展前瞻性的规定，如长期护理险的表述。

通过本次修订，进一步提升了我市医疗保险政策制度的合法性，基金管理的合规性，监督管理的有效性，待遇水平的公平性，经办服务的可及性。